偏头痛的急性期及预防性治疗

  目前,偏头痛并无根治手段,但已经有多种预防和治疗手段被大样本临床随机对照试验及大量的临床实践所证实能够有效地控制及减少发作,很大程度上减轻疾 患导致的负担。医生在治疗开始前,应向患者详细介绍疾病特点,使其对治疗具有科学而理性的期望,理解医生治疗的原则,以加强治疗顺应性。
偏头痛治疗包括急性期及预防性治疗两部分。简单地说,急性期治疗即每次发作时予以“止痛”;预防性治疗为在一个阶段内每日用药以减少头痛发作。本文主基于211年中国偏头痛诊治指南,介绍常见药物的使用及注意事项。
偏头痛急性期的治疗药物
急性期治疗的目的是快速、持续止痛,减少用药后头痛再发,恢复患者日常生活能力。
药物包括①非偏头痛特异性药物,即非特异性的止痛剂,主为非甾体类抗炎药(NSAIDs);②偏头痛特异性药物,包括麦角胺类和曲坦类。
非偏头痛特异性药物 NSAIDs作为常规镇痛药物对各种疼痛均有效,对偏头痛急性止痛作用也已被反复证实。广大医师对这些解热镇痛药物已具有丰富的使用经验,在偏头痛患者使 用中的注意事项与在其他情况下相仿,需注意胃肠道不良反应及使用禁忌情况。中国211年指南推荐且使用较普遍的药物,见表1。
偏头痛特异性药物 偏头痛特异性止痛药物包括“老药”麦角胺类和“新药”曲坦类两种。之所以称为偏头痛特异性药物,是因为这类药主对偏头痛有效,而对其他病因导致的头痛或其他部位的疼痛几乎无效。
麦角胺类 麦角胺类治疗偏头痛急性发作的历史很长。
优点药物半衰期长,治疗后头痛短期内的复发率低,适用于发作持续时间长的患者,且价格便宜。
缺点极小量的麦角胺类就易导致药物依赖和头痛慢性化(药物过度使用性头痛),不能常规长期大量使用。
因为多种原因,国内很多地区已难觅麦角胺类的踪迹。麦角胺类的用药方法及禁忌证,见表2。其禁忌证主与麦角胺类具有血管收缩的作用有关。此外,麦角碱类(双氢麦角碱等)虽与麦角胺一字之差,麦角碱类却对治疗偏头痛无效,在临床实践中需特别注意。
曲坦类 曲坦类药物为5-羟色胺1B/1D受体激动剂,能特异性地控制偏头痛的发作。曲坦类药物的疗效和安全性均经大样本、随机安慰剂对照试验证实,在国内也已有近2年的使用经验。
优点起效快,对常规NSAIDs无效的患者有效。
缺点价格偏贵。
各国指南均已将曲坦类作为偏头痛一线治疗药物。目前,国内有售的包括舒马曲坦、佐米曲坦和利扎曲坦,见表3。因曲坦类药物有血管收缩作用,使用的注意事项与麦角类相仿,避免用于有心脑血管疾病者、妊娠或哺乳期患者及儿童患者。
此外,偏头痛发作的先兆期不能使用曲坦和麦角胺类药物,在先兆期过后的头痛期开始使用。就疗效和安全性而言,曲坦类显著优于麦角胺类。
偏头痛急性期的用药策略及误区防范
如何选择药物 急性期治疗药物的选择应根据头痛的严重程度、伴随症状、既往用药史和患者的个体情况而定。
NSAIDs类药物价格便宜,使用经验丰富。曲坦类药物价格偏贵,但通常效果更优。在治疗时有两种选择的方法①阶梯法即每次头痛发作时均 首先使用NSAIDs,若治疗失败再改用曲坦类或麦角胺类;②分层法由患者依据对本次头痛发作的评估选择用药,若为严重发作则直接使用曲坦类,以尽早止 痛,恢复患者日常生活能力;若为轻度发作则使用NSAIDs。
纠正错误观念,早期、足量、坚持用药 由于患者普遍存在“用药不良反应大,能不用则不用”、“多用容易依赖”的想法,经常是等头痛发作非常剧烈、难以忍受时才愿意用药,但通常此时患者常有较严 重的恶心、呕吐等伴随症状,影响药物的服用和吸收,治疗效果往往不佳。因此,医师应指导患者产生正确的用药观念。
首先,止痛药物在头痛发作的早期足量使用,即头痛刚发作时使用效果最佳,且剂量用足,否则越晚用效果越差,止痛不彻底容易复发,不良反应比例也会增高。可以同时加用多潘立酮或胃复安予以止吐,促进药物吸收。
其次,发生药物依赖多与使用频率有关(通常每周超过2~3天,且连续多次),而与每次使用剂量没有关系,故偶尔使用大剂量止痛片并不会造成药物依赖。
最后,不轻易丧失对止痛药物的信心。一些患者在初步治疗效果不明显后就认为自己的头痛是“无药可治”。事实上,对某个患者而言,一种 NSAIDs或曲坦无效,另一种可能有效;一次发作使用无效,下一次发作使用则可能有效。医师和患者可能需经过数次磨合才能摸索出个体化的治疗方案。在 少数情况下,仔细询问患者既往的治疗史还会发现其既往所谓“无效”的药物本身就对偏头痛无效,却破坏了患者的治疗信心。而对那些病程长、程度重、发作频繁 的患者,在经过有效的预防性治疗后,急性期药物的效果也会改善。
为预防药物依赖和头痛慢性化,单纯的NSAIDs制剂使用频率每月不能>15天,复合NSAIDs制剂、麦角胺类、曲坦类每月不能>1天。
关于偏头痛预防性治疗的常见问题解答
虽然偏头痛没有根治的方法,但头痛的发作仍是可控的。预防性治疗的目的就是减少发作频率,减轻每次发作的严重程度,增加对急性发作止痛治疗的疗效,最终高患者的生活质量。
哪些患者需预防性治疗? 并非所有偏头痛患者都需预防性治疗,对于发作稀少、偶尔使用止痛药物效果良好、对生活影响小的患者完全可以仅在发作时止痛,不需预防治疗。
是否需预防性治疗,通常可以头痛发作2次/月或4天/月的标准进行界定。但最重的是,必须评估患者的生活质量是否受到明显影响以及患者本 人的意愿。例如患者每月发作4~5次,但没有先兆,每次服对乙酰氨基酚就迅速缓解,对生活影响不大,近期也没有头痛频率增高的趋势,在与患者充分沟通后可 不予预防治疗。
  反之,若每月仅发作1次,但每次持续3天以上,伴严重恶心呕吐,NSAIDs甚至曲坦类均无效,患者不能上班上学,就需进行预防性治疗。
实施预防性治疗后,是否就不再“痛”了? 需强调的是,由于偏头痛没有根治性措施,故预防性治疗也不是一劳永逸的。在一个阶段的治疗结束后,患者通常可保持一段相对“少痛”甚至“无痛”的时期, 但该时期的长短因人而异,较难预测。若头痛顽固、诱因未消除、出现新的应激源,甚至无明显原因的情况下,头痛可再次发作频繁。此时,可再次使用既往有效的 预防药物,多不产生“药物抵抗”现象。对此类患者,建议预防性治疗维持更长的时间。
预防性治疗期间会发作吗? 预防性治疗也不是立竿见影的。由于旨在减少发作频率,在治疗期间几乎必然会有头痛发作,但这绝非是治疗无效的表现。预防性治疗疗效的评判标准包括头痛发作 频率、每次发作的严重程度和对急性期止痛药物的反应。多数的预防药物需1个月左右方能显效,因此,需给予足够的观察期以判断疗效。
偏头痛预防性治疗药物及应用
常用预防性药物 包括4类药物β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗癫痫药物和抗抑郁剂。临床上可利用不同药物的不同特性治疗不同的偏头痛患者。
β受体阻滞剂可用于伴高血压、房颤、甲亢等疾病的患者。其无明显的体重改变作用,也适用于年轻女性。但其有降低运动耐量的作用,可能不适合需进行剧烈运动的年轻男性。伴随抑郁障碍的患者不宜使用。
氟桂利嗪总体不良反应小,适用于多数患者。但老年患者锥体外系不良反应发生率增高,不宜长期使用。用药早期可能嗜睡,不良反应较明显,可能不 适用于司机等从事危险职业者。具有体重增加作用(6个月约2~3kg),年轻女性可能不易接受。另外,氟桂利嗪不适合未予控制的抑郁障碍患者。
丙戊酸作为抗癫痫药物适用于同时伴随癫痫的患者,或有脑电图异常但无临床症状的患者。其作为一种有效的心境稳定剂,适合于同时伴随心境障碍等精神疾患的患者。使用中主需注意患者的肝功能。
另外,由于丙戊酸会增加育龄期女性多囊卵巢综合征等内分泌异常的发生率,并有体重增加的作用,可能不适合年轻女性。相反,在男性中较安全。
与丙戊酸相反,托吡酯具有降低体重的作用,易受年轻女性的欢迎。其最常见的不良反应主是肢体感觉异常和头晕,但总体发生率低。其对认知和言语功能的影响可能对脑力工作者、教师、律师等产生一定影响。
中国211年头痛指南推荐的常用预防性治疗药物,见表5。表中虽列出了常见不良反应及禁忌证,但总体而言,这些药物的安全性高,不良反应轻,多不影响生活。
用药期间注意事项 医师在选择药物之前必须与患者进行充分沟通,根据患者的具体情况进行选择,注意药物的治疗效果与不良反应,同时注意患者的共病、与其他药物的相互作用、每日用药次数及经济情况。
药物治疗应从小剂量单药开始,缓慢加量至合适剂量,同时注意不良反应。偏头痛发作频率降低>5%可认为预防性治疗有效。有效的预防性 治疗需持续约6个月,之后可缓慢减量至停药。若效果不显著,且患者没有明显的不良反应,可增加药物剂量,否则应换用其他预防性治疗药物。数次单药治疗无 效方考虑联合治疗,也应从小剂量开始。
抑郁焦虑障碍及睡眠障碍是偏头痛常见的伴随疾患,在诊疗过程中应注意识别,此时可选择阿米替林。其嗜睡的不良反应可帮助患者改善睡眠,但不适合司机等人群。
需注意的是口干、便秘的不良反应,可通过多饮水、进食富含纤维的果蔬进行调节。有心律失常、青光眼、前列腺增生、排尿障碍的患者尽量避免使用,老年患者也不宜使用。